Άρθρα

Διαβήτης τύπου 1 και θυρεοειδής

Ήδη απο τα τέλη του 19ου αιώνα, παρατηρήθηκε πως άτομα που εμφανίζαν κάποια νοσήματα που πολύ αργότερα χαρακτηρίστηκαν ως αυτοάνοσα, εχουν αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσουν και καποιο άλλο αργότερα. Οι επιδημιολογικές μελέτες των τελευταίων ετών σε συνδυασμό με την εξέλιξη της επιστήμης της γενετικής, επιβεβαίωσαν τις εν λόγω παρατηρήσεις και η συννοσηρότητα διαφόρων αυτοανόσων νοσημάτων, όπως του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1), της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, της θυρεοειδίτιδα Graves, της νόσου του Addison, της κοιλιοκάκης, της ανεπάρκειας σε Β12, του Συστηματικού Ερυθηματώδη Λύκου κ. α.  κατηγοριοποιήθηκε σε κάποιους τύπους αυτοανόσων πολυαδενικών συνδρόμων. Μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι μερικά από τα γονίδια που σχετίζονται με την εμφάνιση του ΣΔ1, προδιαθέτουν επίσης και στην ανάπτυξη άλλων αυτοάνοσων παθήσεων όπως της θυρεοειδίτιδας.  Αυτό σημαίνει οτι η κληρονομικότητα παίζει σημαντικό ρόλο. Υπάρχουν όμως και άλλοι πολλοί παράγοντες, κυρίως περιβαλλοντικοί που είναι καθοριστικοί για την εκδήλωση των νοσημάτων. Οσον αφορά στον υπερθυρεοειδισμό για παράδειγμα, γνωρίζουμε πως το κάπνισμα παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του.

Τα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, εμφανίζουν σε ποσοστό 17- 30 % και αυτοάνοσης αιτιολογίας θυρεοειδίτιδα, η οποία διαγιγνώσκεται με την παρουσία θετικών τίτλων των ειδικών αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στο αίμα. Οι γυναίκες εμφανίζουν τη νόσο συχνότερα. Η θυρεοειδίτιδα συχνότερα σχετίζεται με υπολειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, δηλαδή ανεπαρκή παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών, άλλοτε η λειτουργία δεν επηρεάζεται ενώ σπανιότερα εμφανίζεται υπερθυρεοειδισμός με αυξημένη παραγωγή ορμονών. Οι δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών είνναι πολλές και επηρεάζουν το μεταβολισμό και τις λειτουργίες σχεδόν όλων των υπολοίπων οργάνων του σώματος.

Οι διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας συνοδεύονται από ποικίλης έντασης συμπτωματολογίας, με διόγκωση του θυρεοειδούς, κόπωση, αδυναμία συγκέντρωσης, καρδιακές αρρυθμίες, διαταραχές ύπνου, ξηρότητα του δέρματος, τριχόπτωση, διαταραχές κενωσεων κτλ. Ειδικότερα όμως για τα άτομα με ΣΔ1, διαταράσσεται η ρύθμιση του σακχάρου. Στον υποθυρεοειδισμό, ειναι συχνές οι υπογλυκαιμίες, ενδεχομένως ο υπολογισμός υδατανθράκων- ινσουλίνης να χρειάζεται συχνές αναπροσαρμογές, ενώ στον υπερθυρεοειδισμό τα επιίπεδα του σακχάρου ειναι υψηλά και αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος κετοξέωσης.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανική Ένωση Διαβήτη (ADA) και της Διεθνούς κοινότητας για το Διαβήτη σε παιδιά και εφήβους (ISPAD), συνιστούν σε όλους τους ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με ΣΔ1 να εξετάζονται για πιθανή συννοσηρότητα απο αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ελέγχοντας τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών και των ειδικών αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στο αίμα αμέσως μετά τη διάγνωση του διαβήτη. Ο ελεγχος αυτός συνιστάται να επαναλαμβάνεται ανα 1-2 χρόνια. Επιπλέον, όσον αφορά στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με ΣΔ1, συνιστάται ο έλεγχος των παραπάνω εξετάσεων να γίνεται κατά την έναρξη της εγκυμοσύνης προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών που σχετίζεται με τη θυρεοειδική δυσλειτουργία, τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

 

Νεκταρία Παπαδοπούλου

MD, PhD Ενδοκρινολόγος Διαβητολόγος

Επιστημονικός Συνεργάτης Α Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Εξωτερικός Συνεργάτης Νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν

 

ΟΖΟΙ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Ο θυρεοειδής βρίσκεται στην μπροστινή επιφάνεια του τραχήλου (λαιμού), έχει το σχήμα πεταλούδας και πολλές φορές γίνεται ορατός κατά την διάρκεια της κατάποσης (τον βλέπουμε να ανεβοκατεβαίνει). Παράγει ορμόνες, τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και θυροξίνη (Τ4) οι οποίες διαχειρίζονται επί το πλείστον την ενέργεια που χρησιμοποιεί και αποθηκεύει ο οργανισμός μας, με λίγα λόγια τον μεταβολισμό μας. Ο θυρεοειδής όμως ελέγχεται από έναν αδένα που βρίσκεται στον εγκέφαλο, την υπόφυση, η οποία παράγοντας θυροτροπίνη (TSH) διεγείρει την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών (Τ4,Τ3).  Αυτοί οι δύο αδένες βρίσκονται συνεχώς σε στενή συνεργασία και οποιαδήποτε λειτουργική διαταραχή του θυρεοειδούς επηρεάζει αντιστρόφως ανάλογα την έκκριση της TSH.

Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι στρογγυλές ή οβάλ περιοχές θυρεοειδικού ιστού συνήθως διαφορετικής σύστασης σχετικά με το υπόλοιπο παρέγχυμα. Είναι συχνό εύρημα στο γενικό πληθυσμό, ειδικά τα τελευταία χρόνια χάρη στην ευρεία χρήση του υπερηχογραφήματος. Οι παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν την δημιουργία των όζων είναι ποικίλοι, ενώ περίπου το 95% αυτών είναι καλοήθεις.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Υπάρχουν διάφορα διαγνωστικά εργαλεία για την καλύτερη ταυτοποίηση ενός όζου (αν πρόκειται για καλοήθη ή κακοήθη) και επομένως για την βέλτιστη αντιμετώπισή του (χειρουργική αφαίρεση, παρακολούθηση ή άλλη θεραπεία). Η διαγνωστική προσέγγιση δεν είναι πάντα ίδια για όλους τους ασθενείς.

Καταρχάς εάν ένας ή περισσότεροι όζοι βρεθούν κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης (ψηλάφηση του θυρεοειδόυς) ή κατά την διενέργεια υπερηχογραφήματος (triplex)  καρωτίδων, αξονικής/μαγνητικής τραχήλου για άλλο λόγο ο γιατρός σας πρέπει να σας παραπέμψει σε Ενδοκρινολόγο για να γίνουν πιο ειδικές εξετάσεις:

-Σε όλους τους ασθενείς πρέπει να ζητηθεί ορμονολογικός έλεγχος για να αξιολογηθεί η λειτουργία του θυρεοειδούς. Σε μερικούς ασθενείς μπορεί να ζητηθούν και τα αντισώματα έναντι του θυρεοειδούς.

– Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς για την αξιολόγηση των διαστάσεων και της μορφολογίας του όζου, την ύπαρξη έτερων όζων, την ηχοδομή του υπόλοιπου παρεγχύματος και την αξιολόγηση των τραχηλικών λεμφαδένων.

-Εάν δεν υπάρχει διαταραχή της θυρεοειδικής λειτουργίας τότε ανάλογα με τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά ή/και το μέγεθος του όζου καθώς και το ατομικό ή/και οικογενειακό ιστορικό μπορεί να χρειαστεί άμεσα παρακέντηση, τώρα πλέον υπό καθοδήγηση υπερήχων, για να αναλυθούν τα κύτταρα του όζου.

-Εάν ο ορμονολογικός έλεγχος αναδείξει υπερλειτουργία (TSH  στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα ή κατεσταλμένο) τότε χρειάζεται να γίνει πρώτα σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς για να δούμε εάν πρόκειται για θερμό όζο (όζο δηλαδή που προσλαμβάνει το ραδιοφάρμακο) ή ψυχρό όζο (δεν προσλαμβάνει το ραδιοφάρμακο). Στην τελευταία περίπτωση, εάν και εντέλει το μεγαλύτερο μέρος των ψυχρών όζων αποδεικνύεται καλοήθους σύστασης, χρήζει περεταίρω διερεύνηση με παρακέντηση για να γίνει κυτταρολογική εξέταση (δες πάνω). Στους θερμούς όζους δεν χρειάζεται να γίνει παρακέντηση διότι σπανιότατα πρόκειται για κακοήθεια.

-Στην περίπτωση που συνυπάρχει υποθυροειδισμός (αυξημένα επίπεδα TSH)  και χρήζει θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη, τότε η διερεύνηση του/των όζων, επί τον πλείστον, είναι προτιμότερο να διεξαχθεί μόλις  ομαλοποιηθεί η θυρεοειδική λειτουργία.

-Σε μερικές περιπτώσεις ο Ενδοκρινολόγος μπορεί να ζητήσει την μέτρηση της καλσιτονίνης η οποία είναι αρκετά αυξημένη σε έναν τύπο καρκίνου του θυρεοειδούς, το μυελοειδές καρκίνωμα. Μετρίως αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης μπορεί να βρεθούν και σε άλλες καλοήθεις διαταραχές του θυρεοειδούς ή σε άλλες παθήσεις και στην προκειμένη περίπτωση μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω διερεύνηση.  

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εάν προκειται για υπερλειτουργικό/θερμό όζο τότε η θεραπεία μπορεί να είναι από του στόματος αγωγή με σκοπό να καταστείλει την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, χειρουργική αφαίρεση ή θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, τα χαρακτηριστικά του όζου και την παρουσία έτερων όζων, τις αντενδείξεις ως προς μια θεραπεία έναντι κάποιας άλλης καθώς και τις προτιμήσεις του ίδιου του ασθενούς.

Εάν χρειαστεί παρακέντηση είτε ως εξέταση πρώτης επιλογής είτε έπειτα από σπινθηρογράφημα διότι ο όζος είναι ψυχρός η θεραπευτική προσέγγιση εξαρτάται από τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης.

-Σε μερικές περιπτώσεις το υλικό δεν είναι επαρκές για την σωστή κυτταρολογική ανάλυση όποτε η παρακέντηση πρέπει να επαναληφθεί.

-Σε ένα μικρό ποσοστό (10%) η κυτταρολογική εξέταση είναι αδιευκρίνιστη, με λίγα λόγια αυτό που λέμε ευρήματα «γκρίζας ζώνης». Στην προκειμένη περίπτωση η θεραπευτική επιλογή μπορεί να είναι χειρουργική αφαίρεση, επανάληψη της παρακέντησης ή/και στενή παρακολούθηση ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, παρουσία τυχόν συννοσηροτήτων, καθώς και παραγόντων που αυξάνουν την υποψία για κακοήθεια (κλινικά, υπερηχογραφικά στοιχεία, ατομικό ή/και οικογενειακό ιστορικό)

-Στις περιπτώσεις που η κυτταρολογική εξέταση είναι συμβατή με ευρήματα καλοήθειας τότε ο ασθενής χρήζει περιοδική παρακολούθηση του όζου. Εάν σε βάθος χρόνου τα χαρακτηριστικά του όζου μεταβληθούν τότε μπορεί να χρειαστεί επανάληψη της παρακέντησης. Οι όζοι μεγάλοι σε μέγεθος (> 3-4 εκ), ακόμα και αν είναι καλοήθεις, ειδικά με συμπιεστικά φαινόμενα στο λαιμό καλό είναι να αντιμετωπίζονται με χειρουργική αφαίρεση.

-Οι όζοι που στην κυτταρολογική εξέταση είναι κακοήθεις ή ύποπτοι για κακοήθεια χρήζουν χειρουργείο. Σε αυτές τις περιπτώσεις καλό είναι να έχει προηγηθεί από έμπειρο ακτινολόγο υπερηχογραφικός έλεγχος των τραχηλικών λεμφαδένων ώστε ο χειρουργός να έχει τις κατάλληλες πληροφορίες προ του χειρουργείου. Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί μετεγχειρητικά θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ώστε να εξουδετερωθούν τα εναπομείναντα φυσιολογικά αλλά και καρκινικά κύτταρα με στόχο την καλύτερη παρακολούθηση του ασθενούς.

Σημαντικό  είναι να γνωρίζετε ότι ένα μικρό ποσοστό (περίπου 5%) όλων των όζων του θυρεοειδούς είναι κακοήθεις και ότι ο καρκίνος του θυρεοειδούς, στις περισσότερες περιπτώσεις, έχει εξαιρετική πορεία και άριστη επιβίωση.  

Δύο λόγια για την θεραπεία καταστολής με θυροξίνη για την θεραπευτική αντιμετώπιση των όζων με καλοήθη σύσταση και για την αντιμετώπιση των κυστικών όζων. Πλέον, σύμφωνα με τα νεότερα παγκόσμια δεδομένα, δεν συστήνεται η θεραπεία καταστολής με θυροξίνη διότι μεν δεν μειώνει όλους τους όζους δε αν κάποιοι μικρύνουν η μείωση δεν είναι σημαντική για να δικαιολογήσει την χρήση της θεραπείας η οποία μπορεί να αποδειχτεί και επιβλαβής (καρδιακές αρρυθμίες, οστεοπόρωση) ειδικά σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.  

Οι κυστικοί όζοι, συνήθως καλοήθεις αλλοιώσεις του θυρεοειδικού παρεγχύματος, χρήζουν απλή παρακολούθηση. Όταν όμως είναι μεγάλου μεγέθους και συμπτωματικοί μπορεί σε πρώτη φάση να διενεργηθεί εκκενωτική παρακέντηση. Δυστυχώς τις περισσότερες φορές υποτροπιάζουν (ξαναδημιουργούνται) οπότε η καλύτερη θεραπεία, πλην αντενδείξεων, είναι η χειρουργική τους αφαίρεση.

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Ο υπερθυρεοειδισμός συμβαίνει όταν ο θυρεοειδής μας λειτουργεί περισσότερο απ’ ότι θα έπρεπε, εκκρίνοντας υπερβολικές ποσότητες ορμονών. Αυτό επιφέρει αύξηση του μεταβολισμού και εμφάνιση διάφορων συμπτωμάτων που ανάλογα με την βαρύτητα της κατάστασης μπορεί να γίνουν λιγότερο ή περισσότερο αντιληπτά από τον ασθενή.

Τι είναι όμως ο θυρεοειδής αδένας;  

Ο θυρεοειδής βρίσκεται στην μπροστινή επιφάνεια του τραχήλου (λαιμού), έχει το σχήμα πεταλούδας και πολλές φορές γίνεται ορατός κατά την διάρκεια της κατάποσης (τον βλέπουμε να ανεβοκατεβαίνει). Παράγει ορμόνες, τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και θυροξίνη (Τ4) οι οποίες διαχειρίζονται επί το πλείστον την ενέργεια που χρησιμοποιεί και αποθηκεύει ο οργανισμός μας, με λίγα λόγια τον μεταβολισμό μας. Ο θυρεοειδής όμως ελέγχεται από έναν αδένα που βρίσκεται στον εγκέφαλο, την υπόφυση, η οποία παράγοντας θυροτροπίνη (TSH) διεγείρει την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών (Τ4,Τ3).  Αυτοί οι δύο αδένες βρίσκονται συνεχώς σε στενή συνεργασία και οποιαδήποτε λειτουργική διαταραχή του θυρεοειδούς επηρεάζει αντιστρόφως ανάλογα την έκκριση της TSH.

Ποια  είναι τα αίτια του Υπερθυρεοειδισμού;

  1. Νόσος του Graves. Είναι η πιο συχνή αιτία υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς ιδιαίτερα στο γυναικείο φύλο και κατά την διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας (20-40 χρόνων). Μπορεί όμως να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία στους άνδρες και στις γυναίκες. Ως αυτοάνοσο νόσημα, δηλαδή το ανοσοποιητικό μας σύστημα παράγει ένα αντίσωμα που διεγείρει τον θυρεοειδή μας, μπορεί να συνυπάρχει με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα στον ίδιο ασθενή (Νόσο του Crohn, ρευματοειδή αρθρίτιδα, κοιλιοκάκη, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1  κλπ). Επίσης, όπως γενικά συμβαίνει στις αυτοάνοσες παθήσεις, υπάρχει οικογενειακή προδιάθεση. Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν πρόβλημα στα μάτια (θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια ή οφθαλμοπάθεια Graves) με εξόφθαλμο, ξηροφθαλμία, οίδημα, διπλωπία μέχρι και απώλεια της όρασης στις σοβαρότερες μορφές. Ένας από τους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης και επιδείνωσης της οφθαλμοπάθειας θεωρείται το κάπνισμα.
  2. Ένας ή περισσότεροι όζοι του θυρεοειδούς που μπορούν με τα χρόνια να αυτονομηθούν,  παράγοντας περισσότερες θυρεοειδικές ορμόνες και επομένως να προκαλέσουν υπερθυρεοειδισμό. Είναι αυτό που εμείς οι Ενδοκρινολόγοι αποκαλούμε τοξικό αδένωμα ή τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη και που στο σπινθηρογράφημα απεικονίζονται ως θερμοί όζοι.
  3. Στην περίπτωση που ο υπερθυρεοειδισμός οφείλεται σε φλεγμονή και καταστροφή του παρεγχύματος είτε αυτοάνοσης αιτιολογίας  (θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό) είτε πιθανούς ιογενούς αιτιολογίας, συνήθως μετά από ίωση του άπω αναπνευστικού συστήματος (υποξία θυρεοειδίτιδα).
  4. Φάρμακα: αμιοδαρόνη, ιντερφερόνη, λίθιο
  5. Υπερβολικές δόσεις θυροξίνης

 

Ποια είναι τα συμπτώματα του Υπερθυρεοειδισμού;

 

  1. Απώλεια βάρους με κανονική ή αυξημένη όρεξη
  2. Ταχυκαρδία μέχρι και καρδιακή αρρυθμία
  3. Διαρροικές κενώσεις
  4. Άγχος, εκνευρισμός, δυσκολία στον ύπνο
  5. Τρόμος στα χέρια, εφίδρωση, δυσανεξία στην ζέστη
  6. Κούραση, αδυναμία
  7. Διαταραχές έμμηνου ρύσης

 

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται με εξετάσεις αίματος : TSH, Ft4, T3 (Ft3) και απεικονιστικό έλεγχο με σπινθηρογράφημα. Μπορεί να χρειαστεί επιπλέον η μέτρηση των αντισωμάτων (TSI, anti-TPO & anti-TG) και υπερηχογράφημα θυρεοειδούς με triplex για τον έλεγχο της ενδοθυρεοειδικής αγγείωσης.

Θεραπεία

Τρεις είναι οι επιλογές

  1. Αντιθυρεοειδικά φάρμακα
  2. Ραδιενεργό ιώδιο
  3. Χειρουργική επέμβαση

Η ηλικία, η σοβαρότητα, η αιτία του υπερθυρεοειδισμού αλλά και η προτίμηση του ασθενούς παίζουν ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Φαρμακευτική αγωγή

Δύο είναι οι κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού.

Τα αντιθυρεοεικά όπως μεθιμαζόλη (unimazole), καρβιμαζόλη (Thyrostat) και προπυλοθειουρακίλη (prothuril) τα οποία μειώνουν την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών. Συνήθως προτιμούμε τα δύο πρώτα λόγω λιγότερων ανεπιθύμητων ενεργειών με μόνη εξαίρεση το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης που χορηγούμε προπυλοθειουρακίλη.

Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα χορηγούνται: α) για ένα μικρό διάστημα με στόχο να καταστήσουν  τον ασθενή ευθυρεοειδικό πριν από το χειρουργείο ή το ραδιενεργό ιώδιο (συνήθως στην δεύτερη περίπτωση τα φάρμακα διακόπτονται μερικές μέρες πριν την λήψη ιωδίου για να αυξηθεί η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου και να γίνει εφικτή η καταστροφή τους θυρεοειδούς).   β) για μεγαλύτερο διάστημα (1-2 χρόνια) όπως στην Νόσο Graves με σκοπό να επιτύχουμε την ίαση (συνήθως 30% μέχρι και 50-60% των ασθενών στις ηπιότερες μορφές της νόσου). Μετά την διακοπή μπορεί να υπάρξει υποτροπή ακόμα και έπειτα από χρόνια, οπότε τις περισσότερες φορές θα χρειαστεί να προβούμε σε μια από τις δύο μόνιμες θεραπείες, θυρεοειδεκτομή ή ραδιενεργό ιώδιο. Όλα τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες για τις οποίες θα πρέπει να σας ενημερώσει ο ιατρός σας και περιοδικά να ελέγχει κάποιους βιοχημικούς δείκτες. Κατά την διάρκεια της αντιθυρεοειδικής αγωγής ο έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας πρέπει να γίνεται, τουλάχιστον αρχικά κάθε 1-2 μήνες.

Οι βήτα- αποκλειστές (κυρίως προπανολόλη) είναι η δεύτερη κατηγορία φαρμάκων και χορηγούνται με στόχο την καταπράυνση των συμπτωμάτων (ταχυκαρδίες, τρόμος, εκνευρισμός) μειώνοντας σταδιακά την δόση μέχρι να επιτευχθεί ο έλεγχος του υπερθυρεοειδισμού.

Ραδιενεργό Ιώδιο

Το ραδιενεργό ιώδιο χορηγείται σε υγρή μορφή ή σε κάψουλα και αποσκοπεί στην καταστροφή του θυρεοειδικού παρεγχύματος, συνήθως εντός 6-18 εβδομάδων. Σε άτομα με σοβαρά συμπτώματα, μεγαλύτερης ηλικίας και σε εκείνα με καρδιολογικά προβλήματα θα πρέπει να προηγείται, όπως προαναφέρθηκε, ένα διάστημα αντιθυρεοειδικής αγωγής η οποία διακόπτεται λίγες μέρες πριν την θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς μετά το ραδιενεργό ιώδιο γίνονται υποθυρεοειδικοί και πρέπει να λαμβάνουν εφόρου ζωής θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη. Από την άλλη, 10-20% των ασθενών μπορεί χρειαστούν και δεύτερη δόση για να θεραπευθούν, συνήθως είναι εκείνοι με σοβαρότερο υπερθυρεοειδισμό και αδένα μεγάλων διαστάσεων. Μερικοί ασθενείς με Νόσο Graves μπορεί να παρουσιάσουν επιδείνωση της οφθαλμοπάθειας μετά το ραδιενεργό ιώδιο, κυρίως οι καπνιστές. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπευτικό ιώδιο θα πρέπει να αποφεύγουν την κοντινή επαφή με παιδιά και εγκύους για 3 με 7 μέρες μετά την θεραπεία. Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός αποτελούν απόλυτη αντένδειξη για τη λήψη ιωδίου, ενώ οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία καλό είναι να καθυστερήσουν τυχόν εγκυμοσύνη τουλάχιστον 6 μήνες (προτιμάται περισσότερο) μετά το ραδιενεργό ιώδιο.

Χειρουργική επέμβαση θυρεοειδεκτομής

Προτείνεται ως πρώτη επιλογή

  • ‘Όταν πρόκειται για ευμεγέθη βρογχοκήλη (θυρεοειδής αυξημένων διαστάσεων) με συμπιεστικά φαινόμενα στον τράχηλο
  • Μη δυνατότητα χορήγησης αντιθυρεοειδικής αγωγής λόγω σοβαρών παρενεργειών
  • Παρουσία όζου, ύποπτου για κακοήθεια.
  • Προτίμηση του ασθενούς

Τον πρώτο καιρό μετά το χειρουργείο ο ασθενής χρήζει τακτική παρακολούθηση της θυρεοειδικής λειτουργίας και του ασβεστίου στο αίμα. Όταν επιτευχθεί άριστη ρύθμιση η παρακολούθηση γίνεται 1-2 φορές το χρόνο. Καλό είναι να γνωρίζουν οι ασθενείς ότι συνήθως η χειρουργική επέμβαση καθιστά αναγκαία την θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη εφόρου ζωής.

Θυρεοειδής αδένας

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας του ανθρώπινου σώματος. Εντοπίζεται στην πρόσθια περιοχή του τραχήλου, αποτελείται από 2 λοβούς (δεξιό και αριστερό), οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό. Ενίοτε, σε ορισμένους ανθρώπους, υπάρχει και ένα τρίτος λοβός, ο πυραμοειδής, που είναι μια προσεκβολή του θυρεοειδούς προς τα άνω.

Η αρχική ονομασία του θυρεοειδούς ήταν “λαρυγγικός αδένας”. Θυρεοειδής ονομάστηκε το 1656 από τον Warton εξαιτίας του σχήματός του, που μοιάζει με ασπίδα (θυρεός = ασπίς). Η πρώτη αναφορά σε παθολογία του αδένα έγινε το 1786, όταν ο Parry μίλησε για υποθυρεοειδισμό και βρογχοκήλη.

Ο θυρεοειδής αδένας παράγει τρεις ορμόνες: 1) τη θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4) και 2) την τριιωδοθυρονίνη (Τ3) που ρυθμίζουν το μεταβολισμό όλων των ιστών, και 3) την καλσιτονίνη που ελαττώνει τα επίπεδα του ασβεστίου του αίματος. Η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) που παράγεται στην υπόφυση, η οποία, με τη σειρά της, εξαρτάται από την έκκριση της θυρεοεκλυτικής ορμόνης (TRH) που παράγεται στον υποθάλαμο. Απαραίτητο για τη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών είναι το ιώδιο, το οποίο βρίσκεται συγκεντρωμένο στο θυρεοειδή.

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΙΟ ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΠΩΣ ΕΚΔΗΛΩΝΟΝΤΑΙ

Οι πιο συχνά εμφανιζόμενες παθήσεις του θυρεοειδούς είναι ο υποθυρεοειδισμός όπου εμφανίζεται προοδευτικά έντονη κούραση και σωματική αδυναμία, νωθρότητα, αργός ρυθμός ομιλίας, βραχνάδα, ιδιαίτερη ευαισθησία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, αύξηση του βάρους και ξηροδερμία. Στον υπερθυρεοειδισμό το άτομο παραπονιέται για αυξημένη νευρικότητα, τρόμο στα άκρα, αϋπνίες, ταχυκαρδία, εύκολο λαχάνιασμα και κόπωση. Δεν ανέχεται τη ζέστη, και είναι χαρακτηριστικό ότι η όρεξή του είναι αυξημένη και ενώ τρώει συνήθως πολύ, χάνει βάρος και αδυνατίζει! Όταν η νόσος προσβάλει τα μάτια, οι ασθενείς εμφανίζουν εξόφθαλμο (προπέτεια των οφθαλμών). Γενικά ο υπερθυρεοειδισμός είναι μια κατάσταση κατά την οποία έχουμε ένα «ζωηρό» θυρεοειδή που εκκρίνει μεγαλύτερες από το φυσιολογικό ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών και ο υποθυρεοειδισμός, κατάσταση κατά την οποία ο θυρεοειδής «τεμπελιάζει» και εκκρίνει μειωμένη ποσότητα ορμονών.  Ο όρος βρογχοκήλη που τόσο συχνά ακούγεται στις παθήσεις του θυρεοειδούς, αναφέρεται στο μέγεθος του αδένα και απλά σημαίνει διόγκωσή του, που γίνεται εύκολα αντιληπτή ως πρήξιμο στο λαιμό και προκαλεί πολλές φορές ανησυχία στον ασθενή. Τέλος μπορεί να εμφανιστεί σε κάποιο σημείο μέσα στο θυρεοειδικό ιστό ένα ή περισσότερα ογκίδια, που ονομάζονται όζοι. Οι όζοι είναι συνήθως στρογγυλοί και πιο σκληροί από τον αδένα και αποτελούν αποτέλεσμα τοπικής υπερπλασίας του αδένα με ίνωση ή κύστη ή καλοήθη όγκο. Έχει μεγάλη σημασία η παρακολούθηση αυτών των όζων, γιατί κάποιοι από αυτούς, ευτυχώς λίγοι, μπορεί να κρύβουν κακοήθεια

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Πρόκειται για μια μορφή καρκίνου (< 1% όλων των καρκίνων ) έχει καλή πρόγνωση και διακρίνεται σε δύο μορφές:

Το μυελοειδές καρκίνωμα, που προέρχεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα και είναι το λιγότερο συχνό, και τα καρκινώματα που προέρχονται από τα θυλακιώδη κύτταρα και είναι τα συχνότερα (θηλώδη και θυλακιώδη καρκινώματα).

Στις περισσότερες περιπτώσεις ανευρίσκεται τυχαία, υπό μορφή μονήρους όζου (τοπικής διόγκωσης) μετά από κλινική εξέταση ή μετά από παρατήρηση του ίδιου του ασθενή ή κάποιου ατόμου του περιβάλλοντός του. Κάποιες φορές η διάγνωση γίνεται μετεγχειρητικά, μετά από αφαίρεση του αδένα, που έγινε για θεραπεία βρογχοκήλης.

Η πιο αποτελεσματική προεγχειρητική μέθοδος για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθους όζου και καρκίνου είναι η κυτταρολογική εξέταση υλικού από παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA), αν και σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται ιστολογική διάγνωση, δηλαδή αυτή που προκύπτει μετά την χειρουργική αφαίρεση του αδένα. Οι περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται αρχικά σε θυρεοειδεκτομή, και όλοι μετεγχειρητικά λαμβάνουν ορμονοθεραπεία. Μερικοί ασθενείς πρέπει να λάβουν ραδιενεργό ιώδιο, ενώ σπάνια προτείνεται ακτινοθεραπεία και ακόμη πιο σπάνια, χημειοθεραπεία.

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΕΙ Ο ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ

Για την σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση των παθήσεων του θυρεοειδούς είναι απαραίτητο:

  • Λήψη του ιατρικού ιστορικού.

Σε μια εποχή που χαρακτηρίζεται από όλο και μεγαλύτερα επιτεύγματα της τεχνολογίας, μερικές φορές είναι δύσκολο να πιστέψουμε πως το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς εξακολουθεί να είναι το πιο σημαντικό τμήμα της διαγνωστικής διαδικασίας. Το ιατρικό ιστορικό παραμένει ο σημαντικότερος δείκτης, γιατί δείχνει το δρόμο προς τις διαδικασίες που είναι οι πιο ενδεδειγμένες για την κάθε περίπτωση.

  • Γενική αντικειμενική εξέταση του ασθενούς εστιάζοντας στην εύρεση σημείων που υποδηλώνουν δυσλειτουργία του θυρεοειδούς
  • ψηλάφηση του θυρεοειδούς.

 

ΠΟΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΕΙΝΑΙ ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ

Οι εξετάσεις του θυρεοειδούς που βοηθούν στην επιβεβαίωση της κλινικής μας διάγνωσης περιλαμβάνουν

  • Αιματολογικός έλεγχος με:

fT4 (ελεύθερη θυροξίνη) -T4 (θυροξίνη), Τ3 (τριϊωδοθυρονίνη): οι παραγόμενες από το θυρεοειδή ορμόνες ή/και τα βιολογικά δραστικά κλάσματά τους.

TSH (θυρεοτρόπος ορμόνη) : η υποφυσιακή ορμόνη που ρυθμίζει τη λειτουργία του θυρεοειδούς, από τη μέτρηση της οποίας εξάγονται συμπεράσματα για την υπο/υπερ- λειτουργία του.

Αnti-TPO (αντιθυρεοειδικά αντισώματα), anti-TG (αντιθυρεοσφαιρινικά αντισώματα) : τα κύρια αντιθυρεοειδικά αντισώματα. Οι αναλύσεις μπορούν να προβλέψουν αρχόμενη δυσλειτουργία του αδένα και χρησιμοποιούνται για τη διαπίστωση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της ασθένειας Graves  (μπορεί να είναι αναγκαίος και ο προσδιορισμός των αντισωμάτων  έναντι του TSH- ΤSI)

 

Θυρεοσφαιρίνη (TG), καλσιτονίνη (CT), CEA (καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο) : δείκτες με τους οποίους μπορούν να ανιχνευθούν νεοπλασίες και καρκινώματα στον αδένα. Οι αναλύσεις προτείνονται σε περιπτώσεις που υπάρχουν ενδείξεις νεοπλασματικού νοσήματος.

  • Απεικονιστικός έλεγχος με:

Υπερηχογράφημα,

Σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα, 

Αξονική ή μαγνητική τομογραφία

3) Παρακέντηση υπό καθοδήγηση υπερήχων, όταν υπάρχει όζος.

Η καθεμιά από τις παραπάνω εξετάσεις έχει την ιδιαίτερη ένδειξή της ανάλογα με την κλινική εικόνα της θυρεοειδικής νόσου. Για την παρακέντηση αξίζει να αναφέρουμε ότι είναι πλέον πρώτης γραμμής εξέταση στη διερεύνηση των όζων του θυρεοειδούς. Η διαδικασία είναι απλή, γρήγορη, χωρίς πόνο και χωρίς κίνδυνο να γίνει διασπορά καρκινικών κυττάρων σε περίπτωση κακοήθους όζου.

ΠΡΟΛΗΨΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Η αξιολόγηση της θυρεοειδικής λειτουργίας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ενδείκνυται στις παρακάτω κατηγορίες ατόμων:

  • Γυναίκες στην αρχή της εγκυμοσύνης ή νωρίτερα εάν υπάρχει οικογενειακή προδιάθεση για θυρεοειδοπάθεια
  • Άτομα που πάσχουν από άλλα αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ ρευματοειδής αρθρίτιδα, λεύκη, κοιλιοκάκη, νόσος του Crohn, κατά πλάκα σκληρυνση, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, ανεπάρκεια των επινεφριδίων)
  • Άτομα με συγγενείς πρώτου βαθμού που πάσχουν από θυρεοειδοπάθεια
  • Γυναίκες στην εμμηνοπαυσιακή ηλικία και γενικώς άτομα > 65 χρονών

Οι περισσότερες παθήσεις του θυρεοειδούς αντιμετωπίζονται επαρκώς με φαρμακευτική αγωγή. Η παρακολούθηση θα πρέπει να είναι συστηματική, για να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί λύση όταν τα αποτελέσματα είναι ανεπαρκή με τα φάρμακα ή όταν πρέπει να εξαιρεθεί ο θυρεοειδής (πχ σε ευμεγέθη ή/και καταδυόμενη βρογχοκήλη με συμπιεστικά συμπτώματα ή σε καρκίνο).